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北大學教授姚奕:發展完善多層次多主體的健康扶貧

http://finance.sina.com   2018年03月11日 23:06   北京新浪網

  姚奕

  北京大學經濟學院副教授

  2018年的全國“兩會”上,《政府工作報告》將精準扶貧、精準脫貧放入了下一年工作的重要議程。精準扶貧是現階段政府最重要、也是最緊迫的任務之一,是實現十九大提出的第一個百年奮鬥目標的重點任務,也是保障全體國民共享經濟發展成果的重要舉措。迄今為止,脫貧工作已取得重大進展,貧困發生率下降到3.1%,但余留的脫貧任務也格外艱巨。習近平主席在2018年2月召開的打好精準脫貧攻堅戰座談會上指出,我國目前仍有3000多萬貧困人口,脫貧任務艱巨,需要提高脫貧質量,並聚焦深度貧困地區。

  隨着扶貧工作不斷推進細化,從最初的開發式扶貧,識別貧困縣、貧困村,到2014年提出精準扶貧模式的頂層設計,識別貧困戶、貧困人口;從最初以收入為單一維度識別,進化到多維識別。伴隨着經濟發展,我國保險業也隨之壯大,保費收入高踞世界前三。商業保險在養老年金、補充醫療、大病保險等多個領域與社會保險互為補充,共同構建多層次的社會保障體系,促進提高社會治理能力。

  近期扶貧工作進一步由開發式扶貧為主向開發式扶貧與保障式扶貧並重轉變。而健康扶貧正是保障式扶貧的主要組成部分。根據國務院扶貧辦發布的數據,我國貧困人口致貧返貧的首要原因是因病致貧,占比高達42%。大量研究表明收入會影響預期壽命,而健康水平作為人力資本的重要組成部分,直接影響生産力和收入水平。因而,推動健康扶貧是實現精準扶貧,為低收入人群提供必要保障的重要途徑。在發展這一戰略的過程中,筆者認為應繼續發展和完善多層次的健康扶貧戰略,並提倡和鼓勵多主體參與健康扶貧工程。

  我國現有的健康扶貧戰略是政策逐步累加形成的,以基本醫保為基礎、大病保險為延伸、扶貧保險為補充、小額保險為合力,具有多層次的特徵。

  2009年全面實行的農村新型合作醫療(簡稱“新農合”)可以視為針對農村人口的基礎健康保障,從根本上起到了廣泛覆蓋、初步保障的作用。2015年底,全國參加新農合人數為6.7億人,參合率高達98.8%。新農合政策範圍內住院費用支付比例達到75%左右,基金最高支付限額達到當地農民人均可支配收入的6倍以上。新農合的覆蓋人群範圍廣,但由於籌資水平的限制,保障力度相對有限。

  為了提高保障水平,縮小居民醫保與職工醫保在保障力度上的差距,尤其是防止居民因大病而致貧、返貧,2012年我國針對城鎮居民醫保(簡稱“城居保”)和新農合參保人推出了大病保險制度。在不額外單獨收取保費的前提下,通過商業保險公司經辦的方式,引入市場機制,提高運行效率,減輕居民大病負擔,並規定大病報銷比例不低於50%。大病保險可以視為對於基本醫療保險的延展和補充。

  隨着黨的十八大、十八屆三中全會和五中全會要求“建立更加公平可持續的社會保障制度”和“健全全民醫保體系”,我國城居保和新農合併軌方案從2013年開始醞釀並逐步推進,截至目前全國基本已完成並軌工作,形成統一的城鄉居民基本醫療保險(簡稱“城鄉居保”)。城鄉居保在並軌過程中,基本秉承就高不就低的原則,進一步縮小了原有的城鎮居民和農村居民在用藥目錄、報銷水平、起付綫方面的差異,消除了政策層面造成的城鄉二元結構差異,進一步減輕了農村居民的醫療費用負擔。

  2016年,在基本醫保的基礎上,各地開始大面積推廣扶貧保險,以期實現精準扶貧的目標。扶貧保險是針對貧困地區與貧困人口不同致貧原因和脫貧需求,分類開發、量身定製的保險産品與服務。目前,扶貧保險大都採用政府付費,商業保險公司經辦的模式,為各地建檔立卡人員以及民政低保、五保人員購買。保險的扶貧功能主要表現在兩個方面,其一,在保障性方面,保險能有針對性地兜住貧困人口相關生産生活風險,防止因病、因災、因意外致貧返貧;其二,在開發性方面,保險能撬動和整合扶貧資源,為低收入人口融資提供保障和抵押,進而輔助造血功能,推動發展脫貧。

  此外,由商業保險公司經辦的針對低收入人群的保險産品還包括小額保險。小額保險的概念是在1999年首次由國際勞工組織正式公開提出。在過去20年內,小額保險在亞洲、非洲和拉丁美洲蓬勃發展,獲得廣泛傳播和重視,多國出台針對小額保險的專門監管法案,以推動這一産品發展,促進金融普惠和減貧脫貧。據瑞士再保險Sigma報告估計,全球平均收入水平低於2美元/天的低收入人口規模高達40億,這是一個具有廣闊前景的特定市場。我國從2007年加入了國際保險監督官協會與貧困人口服務小組聯合成立的小額保險工作組,並從2008年開始試點,在2012年全面推廣小額人身保險。截至2012年,小額人身保險已覆蓋包括農村居民、進城務工人員在內共計3200萬人,成為商業保險公司參與健康扶貧的重要途徑。

  多層次的健康扶貧戰略可以有效地拾漏補缺,並促成政府與市場的合理分工。在基本醫保、大病保險、扶貧保險和小額保險這一體系序列中,政府的作用逐漸簡化,而市場的力量得到釋放。政府全面主導基本醫保,但也充分使用市場機制,將商業保險公司引入經辦大病保險和扶貧保險,借助商業機構的經辦能力、資源和信息化技術有效地分散風險,減少貧困發生率。而小額健康保險是一類商業保險公司經營的産品,政府對其予以稅費減免和政策支持,能夠充分利用企業的自主性,發展個性化、區域化的定製産品。

  健康扶貧戰略是一項惠及民生的重點工程,也應進一步吸引和鼓勵包括商業保險公司、醫療服務提供方、民政、扶貧等多主體的參與。多主體各司其職,貢獻合力。在制度設計方面進行有效協調,將基本醫保、大病保險、扶貧補充保險和民政救助、小額保險等進行相應分配,使得各部分資金都得到充分合理利用,相互配合,共同完成扶貧、減貧的任務。為基層衛生所和醫院提供資金支持和完善人員配備,以確保農村居民的就診權利和就醫質量。

  各個相關主體的權責應明確,防止出現相互掣肘、權利職責相互交叉的現象,讓保險公司擁有相應的話語權,在産品的設計、管理、控費方面發揮更多的作用。比如,在具體經辦模式上,建議考慮讓同一家保險公司同時經辦某一地區的大病保險和扶貧保險,以有效降低管理費用和報銷核銷步驟,以大病保險的規模盈利帶動保險公司經辦扶貧保險的動力,實現可持續的公私合作雙贏模式。

  此外,健康扶貧應該注重政策層面和用戶培育兩方面的持續性。在政策方面,目前扶貧保險基本採用政府付費的形式,這涉及未來資金是否能夠落實,保障是否能夠持續的問題。對於建檔立卡戶,在實現脫貧目標前應保障政策連續性,維護政府信譽。但筆者認為更重要的是維護用戶培育方面的可持續性。一方面,在2020年全面脫貧目標達成后,扶貧保險或許可以階段性地完成任務,但是以商業保險的形式為低收入人群提供保障這一手段應該是不變的、可持續的。保險公司的扶貧保險産品、服務和流程在很大程度上決定了脫貧后的老客戶是否能夠成為小額保險或者其他險種的新客戶。另一方面,現階段小額保險應當與扶貧保險並行不悖地發展,為建檔立卡戶以外的低收入人群提供自主保障。一些扶貧保險可以考慮以優惠價格向其他低收入人群銷售,這有助於擴大風險池和風險分攤能力,並向低收入人群普及保險概念,而非誤導人們將保險完全等同於福利。從長遠看,這有利於用戶培育和市場發展。

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