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波折探索一百年:早期发现乳腺癌,这项检查拯救了无数女性

http://finance.sina.com   2020年09月26日 19:02   北京新浪网

  来源:医学新视点

  世界上每20名女性中就有1名会在她一生的某个时刻被诊断为乳腺癌。同时,乳腺癌以高达15%的死亡率位列女性癌症死亡率之首。 

  与所有癌症一样,越早发现就越有可能得到有效的治疗。乳腺X线造影术,现在多称乳腺钼靶检查,在乳腺癌的早诊早治上发挥了重要作用,提升了患者的生存机率与生存质量。乳腺钼靶与女性健康息息相关,也是癌症发展史上的重要一笔。一百多年来,这项技术的发展道路波折丛生,直到今天,仍未停下探索的脚步。

图片来源:123RF图片来源:123RF

  医学需要观察人体内部的新技术

  说起这项技术的问世,还要回到19世纪。德国病理学家鲁道夫·维尔乔夫(Rudolf Virchow)根据对乳腺癌患者尸体的病理解剖发现,推测淋巴结是乳腺癌远处转移的节点。1894年,基于维尔乔夫的假设,乳腺癌根治性切除术被提出——广泛切除包括整个乳房、胸部肌肉、脂肪及腋窝淋巴结在内的术式,成为当时乳腺癌患者唯一的治疗方案。

  在今天看来,这一手术方案未免过于激进,但当时术前和术中都没办法确定乳腺癌的良恶性程度,“宁可错杀,不可放过”就成了外科医生的默认准则。可即便如此,乳腺癌死亡率仍然非常高,因为没有早期筛查手段,乳腺癌被发现时通常已经扩散,不能再通过手术获得益处。那些发现较早接受了手术的患者,因为切除了太多组织,也非常痛苦。

直到20世纪60年代,乳腺癌根治术都是乳腺癌外科治疗的主流方式。但由于缺乏早期筛查手段,乳腺癌被发现时通常已经扩散,难以通过手术获益。(图片来源:123RF)直到20世纪60年代,乳腺癌根治术都是乳腺癌外科治疗的主流方式。但由于缺乏早期筛查手段,乳腺癌被发现时通常已经扩散,难以通过手术获益。(图片来源:123RF)

  医学界需要一种可以观察人体内部的新技术,可以辅助疾病早期的筛查、诊断与治疗。

  1895年,X射线的发现填补了这一空白。然而,当时人们并不知道大剂量辐射的后果。

  乳腺X线造影术的早期应用:模糊,还可能致命

  1927年,德国外科医生鄂图·克莱恩斯密特(Otto Kleinschmidt)完成了世界上第一次真正的乳腺X线造影。这推动了X线在乳腺癌评估中的早期应用,但限于当时技术,成像质量差,结果难重复,乳腺X线造影术难以广泛应用。直到20世纪30年代和40年代,尽管有所改良,但“乳房X光片往往还是黑暗的、模糊的”。 

  为了增强影像质量,造影剂开始得到应用。这一技术最大问题就是,早期使用的造影剂对人体有毒害作用,甚至是放射性危害。

  其实,20世纪二三十年代,人们已经开始认识到放射线照射的危险性。事实上,乳腺X线造影术和其他所有的X线检查技术一样,发展方向都是尽量减少辐射。但钍造影剂(放射性二氧化钍颗粒的悬浊液)是个例外,当时人们并不知道,二氧化钍会终生沉积在人体内。1928年首次使用的钍造影剂,因为没有明显的副作用和高质量的对比度,很快在全世界范围内得到推广,应用于各疾病领域约200万到1000万次的检查。直到距首次应用19年后,才第一次报道了钍造影剂导致的一例人类恶性肿瘤。 

  乳腺X线造影术之父的推广

  在相当长的时间里,乳腺X线造影术对乳腺癌早筛的影响并不大。乳腺X线检查作为一种筛查手段被广泛接受,并对大众产生影响,很大程度上得益于“乳腺X线造影术之父”罗伯特·伊根(Robert Egan)博士在20世纪50年代末和60年代的工作。

Robert Egan博士(图片来源:Emory University School of Medicine)Robert Egan博士(图片来源:Emory University School of Medicine)

  1959年,伊根博士发表了乳腺造影联合技术,这项新技术不仅提升了成像质量,提高了筛查的可视性与可重复性,还大大减少了辐射量。截至1960年,伊根博士在MD安德森癌症中心共完成了1000例乳腺造影病例报告,在最终经活检证实的245例乳腺癌中,有238例是通过乳腺X线检查发现的,其中19例是体格检查未发现乳腺病症的女性,还有一个癌灶直径只有8毫米。这证明了恰当的筛查能够发现隐藏的癌症,并减少不必要的良性肿块乳房切除术。

  伊根博士的发现引起了美国公共卫生服务机构癌症控制项目(CCP)的关注,并最终促成了涉及24家医疗机构和1500名患者的联合研究。该研究最终显示,采用伊根的技术进行筛查,假阴性率为21%,真阳性率79%。乳腺X线筛查迈出了它的一小步。

  有效,也有标准

  为乳腺X线造影术的广泛应用进一步奠定基础的,是20世纪60年代至90年代一项囊括9项随机临床试验的系列研究。覆盖美国、加拿大、英国和瑞典共60多万名女性的研究结果证实,使用乳腺X线筛查可降低乳腺癌死亡率。筛查10年,不同年龄组每1万名女性减少的乳腺癌死亡人数分别为:39岁-49岁组3人,50岁-59岁组5-8人,60岁-69岁组12-21人。  

  随着乳腺X线检查的普及,标准化成为下一个重要问题。1986年,美国放射学会提出了乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS),以增进影像检验医师与临床医师之间的沟通。如今,BI-RADS已经更新到了第五版,制定了包括乳腺X线检查、乳腺超声检查和乳腺磁共振成像三种技术在内的标准化方法。

BI-RADS系统促进了乳腺影像报告的标准化(图片来源:美国放射学会)BI-RADS系统促进了乳腺影像报告的标准化(图片来源:美国放射学会)

  有发展,也有挑战

  时代发展,技术革新,乳腺钼靶也从胶片时代步入“数字成像技术”阶段。与早期的X线胶片相比,20世纪80年代和90年代的屏幕胶片乳腺造影(SFM)技术可以输出更生动的致密乳腺组织图像。诞生于20世纪末的数字乳腺X线造影术(FFDM),则可以让放射科医生调整图像的对比度,发现在标准胶片上可能无法看到的肿块。最新的技术当属数字乳腺断层扫描(DBT),既可单独显示又能以三维模式显示乳腺图像。 

  技术一路发展,也会面临挑战。最近的一项荟萃分析汇总了超过1658万次筛查(近1097万次胶片和561.5万次数字)发现,与屏幕胶片筛查相比,数字筛查的癌症检出率每1000次筛查仅增加了0.51次。研究人员认为,“数字乳腺X线造影术因为更易存储和处理图像而对医疗机构有利,但给接受筛查的女性带来健康益处有限”。 

  事实上,当初确定乳腺X线筛查效果的9项临床随机试验,没有一项使用数字成像技术(FFDM或DBT)。新的数字技术有效的推论,也许更多因为筛查有效已被普遍认可,以及推断性假设任何影像技术的改善必然导致筛查结果整体改善。

  数字乳腺X线筛查结果虽然受到争议,但不能据此否定乳腺X线造影术的成功。以美国为例,1984-1986年间诊断患者的5年生存率只有79%,而2008-2014年的5年生存率已经提升到91%。最主要的两大原因就是治疗方案的改善和乳腺X线检查广泛应用让乳腺癌早期诊断成为可能。要知道,I期乳腺癌5年生存率接近100%,IV期则陡降至26%,而美国初诊乳腺癌患者中44%为I期, IV期只占5%。 

乳腺X线可以发现小癌灶,这项技术大大改善了乳腺癌的早期发现(图片来源:NIBIB)乳腺X线可以发现小癌灶,这项技术大大改善了乳腺癌的早期发现(图片来源:NIBIB)

  结语

  乳腺X线造影术波折的发展史展示了新医疗技术发展中的困难,也揭示了充分验证对于技术推广的重要性。数字乳腺X线筛查在有效性和恰当性方面的问题影响深远,但对整个技术的发展来说,只是路途中的一个停顿,一次清醒的纠正。

  技术创新和医学科学进步为挽救患者生命和改善生存质量做出了巨大贡献。相信包括乳腺钼靶在内,医疗技术创新的步履不会停止,医生和患者的希望终将更进一步。

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